שאלון לבדיקות הרפואיות
טופס לחברי קופ"ח כללית - הנחה בבדיקה הארגומטרית
מבלי לפגוע בזכויות
ובטענת ההתיישנות
תאריך:
לכבוד:
כללית מושלם
מחלקת תביעות הסכם
טופס אישור המבוטח לקבלת טיפול רפואי
הנני לאשר כי שילמתי על פי תנאי תוכנית הביטוח השתתפות עצמית בסך _____₪.
כמו כן, הנני מבקש/ת ומאשר/ת לכם על פי זכויותיי בתוכנית הביטוח להעביר ישירות את המגיע לי לכיסוי עלויות הטיפול ישירות לנותן השירות.
מובהר לי בזה, כי לא יכוסו מקרי ביטוח: הנובעים מתאונות דרכים או תאונות עבודה
שם ______________________
מס' ת.ז____________________
תאריך הטיפול_______________
סוג הטיפול_________________
חתימת העמית_______________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------למילוי ע"י הספק-
מס' חשבונית______________
מס' תביעה_________________
